امروزه هزینه های درمانی بسیار افزایش یافته است. به طوری که پرداخت و تقبل این هزینه ها برای سرپرست خانواده ها کار ساده ای نیست. صحبت از ویزیت ساده یا خرید دارو نیست. پرداخت هزینه هایی که درصورت بستری یا جراحی به صورت ناگهانی به ما تحمیل می شود بدون داشتن پس انداز کافی کار دشواری است. بیمه درمان یا بیمه درمان تکمیلی امروزه نیاز مهم هر خانواده است تا این گونه هزینه ها رو کاهش دهد. در این مقاله قصد داریم با معرفی بیمه درمان و پوشش های آن شمارا با ضرورت این بیمه نامه مهم آشنا کنیم.

تعریف بیمه درمان

جبران هزینه های پزشکی با افزایش نا متناسب و روز افزون قیمت ها کار ساده ای نیست. اما پرداخت هزینه های درمان را می توان با پوشش بیمه ای مناسب تا حد زیادی کاهش داد. شرکت هایی هستند که تمام یا بخشی ازهزینه هایی که در طول مدت درمان، بیمه شده متقبل می شده را جبران می نماید. به طور کلی دو نوع بیمه درمان وجود دارد. بیمه هایی همچون بیمه تامین اجتماعی و بیمه آینده ساز که حتما به گوشتان آشناست. از بیمه های درمان پایه هستند. این شرکت های بخش اندکی از هزینه های درمانی در طیف وسیع انواع روش های های درمان را پرداخت می کنند. به عبارت دیگر سقف پرداخت یا پوشش این شرکت ها حداکثر 30 در صد می باشد.

نوع دوم بیمه های درمان، بیمه درمان تکمیلی است. این بیمه نامه که از سوی شرکت های بیمه یا ارگان های خاص ارائه می شود، آن بخش از هزینه های درمانی که بیمه گر پایه پوشش نمیدهد را تامین می کند. این نوع بیمه درمان توسط شرکت های بیمه (همانند بیمه ایران، بیمه البرز، بیمه آسیا  و ..)  و سازمان های متنوعی (بیمه درمان بانک ها، بیمه درمان شرکت نفت، بیمه درمان نیروهای مسلح و ..) ارائه می شود .

بیمه نامه درمان تکمیلی سازمان ها مختص کارکنان و بعضا خانواده های آن ها می باشد. اما بیمه درمان تکمیلی شرکت های بیمه برای انواع بیمه گذاران به صورت انفرادی و گروهی ارائه می شود.

انواع بیمه درمان تکمیلی

بیمه های درمان تکمیلی که توسط شرکت های بیمه ارائه می شوند، تنوع بسیاری دارند و همه بیمه گذاران بر اساس شرایط و تعهدات مورد نظر خودشان می توانند بیمه نامه خود را خریداری نمایند. در حالت کلی بیمه های درمان در 3 عنوان ارائه می شوند:

بیمه درمان تکمیلی گروهی

کارفرماهای بسیاری برای تامین و پوشش هزینه های بیمارستانی کارکنان خود و خانواده هایشان بیمه درمان تکمیلی گروهی خریداری می کنند. این بیمه نامه برای تحت پوشش قرار دادن هزینه های درمانی گروهی از کارکنان یک شرکت یا سازمان به همراه خانواده هایشان می باشند. در این بیمه نامه تعداد بیمه شدگان نباید کمتر از 50 نفر باشد همچنین  برای صدور بیمه درمان گروهی می بایست همه کارکنان دارای دفترچه از بیمه گر پایه مانند بیمه تامین اجتماعی باشند.

نکته 1 براساس آیین نامه درمان بیمه مرکزی، هم شرکت بودن و هم صنف بودن بیمه شدگان در بیمه درمان تکمیلی از الزامات صدور قرارداد بوده است، که در سال 1398 با عنایت بیمه مرکزی این الزام برداشته شده است.

نکته 2 تنها بستگان درجه اول یعنی پدر، مادر، همسر و فرزندان بیمه شده اصلی تحت پوشش شرکت بیمه در قرارداد درمان تکمیلی گروهی قرار می گیرند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده

در حال حاضر تعدادی از شرکت ها طرحی برای تحت پوشش قرار دادن اعضای خانواده ها ارائه داده اند. بر اساس این طرح، بیمه درمان تکمیلی خانواده نیازی به داشتن بیمه گر پایه و یکسان وجود ندارد. این بیمه نامه که نسبت به بیمه درمان گروهی حق بیمه بیشتری دارد، دارای طرح های متنوع در پرداخت حق بیمه و تعهدات مختلف برای بیمه شدگان است. همچنین بیمه درمان تکمیلی خانواده بدون محدودیت تعداد نفرات ارائه می شود و امکان پرداخت به صورت اقساط توسط بیمه شدگان وجود دارد.

بیمه درمان تکمیلی انفرادی

این بیمه نامه که خود در مقابل بیمه درمان گروهی قرار دارد، برای جبران خسارت های درمان بدون در نظر گرفتن شرایط بیمه های گروهی می باشد. در بیمه درمان تکمیلی گروهی برای صدور بیمه نامه شرط بالای 50 نفر بیمه شده و وابستگی به یک شرکت یا هولدینگ و همچنین داشتن بیمه درمان پایه (مانند تامین اجتماعی) از الزامات آن می باشد. در حالیکه در بیمه درمان انفرادی تعدادی برای افراد مشخص شده وجود ندارد؛ همچنین در بعضی شرکت های بیمه نیازی نیست که حتما بیمه درمان پایه (تامین اجتماعی یا ...) داشته باشید. حتی خانم های خانه دار نیز می توانند برای خود بیمه درمان انفرادی خریداری نمایند.

عمده شرکت های بیمه پوشش درمانی یکسانی را به بیمه شدگان ارائه می دهند. تفاوت آنها در میزان سقف تعهدات برخی پوشش های خاص می باشد. برخی از شرکت های بیمه تعدادی از پوشش ها یا سقف تعهدات را بصورت اختیاری و در صورت درخواست بیمه گذار در قالب پوشش های اضافی ارائه می دهند. به طور کلی تعهدات هزینه های درمان شرکت های بیمه بر مبنای آیین نامه درمان بیمه مرکزی عبارتند از :

• جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گاماناپف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود و Day Care.
• جبران اعمال جراحی تخصصی شامل جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی نخاع ، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
• جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
• جبران هزینه‌های درمانی نازایی و ناباروری
• جبران هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انكساری چشم(نظیر عمل لیزیک ، لازک و....)
• جبران هزینه‌های پاراکلینیکی(تشخیص درمانی) شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی‌تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام‌.آ‌ر.‌آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفس(اسپیرومتری-PFT) نوار عضله(EMG)، نوار عصب(NCV)، نوار مغز(EEG)، نوار مثانه،(سیستومتری یا سیستوگرم)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم و اعمال مجاز سرپائی شامل شکستگی و در رفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی‌، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
• جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی
• جبران هزینه‌های ویزیت و دارو
• جبران هزینه‌های دندانپزشکی
• جبران هزینه خرید سمعک
• جبران هزینه عینک و لنز تماس طبی
• جبران هزینه تهیه اعضاء طبیعی بدن
• جبران هزینه آروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی مورد نیاز باشد
• جبران هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان
• جبران هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال در بیمارستان
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشک

در بیمه درمان تکمیلی تعدادی از پوشش هایی که تا الان نام بردیم می توانند با پرداخت حق بیمه بیشتر و تحت عنوان پوشش اضافی به بیمه نامه افزوده شود. پوشش های اضافی در همه بیمه های شرکت بیمه یکسان نیست و با هم متفاوت است. در برخی از شرکت های بیمه طرح های ویژه ای برا یبیمه های درمان با انواع پوشش ها و سقف تعهدات ارائه می شود.

دوره انتظار

در زمان صدور بیمه نامه درمان حتما به دوره انتظار در انواع بیماری ها توجه داشته باشید. دوره انتظار در واقع دوره ای است که شرکت بیمه متعهد به پرداخت خسارت نمی باشد. این دوره انتظار برای هر شرکت و هر نوع هزینه درمانی متفاوت است. برای مثال دوره انتظار برای هزینه های مربوط به زایمان به مدت 9 ماه است. یعنی بیمه شده در صورت گذشت 9 ماه پس از شروع قرارداد  می تواند از پوشش زایمان استفاده نماید.

نکته : دوره انتظار از ابتدای قرارداد در نظر گرفته می شود. در صورتی که در موعد مقرر بیمه درمان تمدید شود دوره انتظار برای آن اعمال نمی شود.

شرایط سنی در بیمه درمان تکمیلی

شرط سنی عاملی است که در بیمه های عمر و درمان و محاسبه حق بیمه آن تاثیر بسزایی دارد. به طور کلی برای بیمه درمان تکمیلی همه افراد از نوزاد تا سن 60 سالگی تحت پوشش بیمه خواهند بود. در بعضی از شرکت های بیمه با دریافت حق بیمه مازاد این رنج سنی تا سن 70 سالگی قابل افزایش می باشد. افزایش حق بیمه برای افراد بالای 60 سال بر اساس ضریب مشخص شده بین 50 تا 100 درصد حق بیمه تعیین شده خواهد بود. برای مثال اگر حق بیمه درمان تکمیلی تعیین شده برای هر نفر معادل 100 هزار تومان باشد، برای افراد بالای 60 سال نسبت به ضریب آن (مثلا 50 درصد) حق بیمه پرداختی معادل 150 هزار تومان می باشد.

محاسبه حق بیمه به سه عامل مهم بستگی دارد و بر اساس هر یک از عوامل می تواند مبالغ متفاوتی تعیین شود :

شرایط سنی

همانطور که در بالا گفتیم شرایط سنی در بیمه درمان تکمیلی نقش مهمی دارد. افراد با گروه سنی متفاوت ضرایب متفاوتی برای حق بیمه خواهند داشت.

تعداد افراد تحت پوشش

تعداد افراد تحت پوشش در بیمه های درمان بسیار اهمیت دارد. بر اساس تعداد در بیمه نامه های گروهی ممکن است تعهداتی را به بیمه نامه اضافه نمایند. همچنین کثرت بیمه شدگان در کاهش نرخ کلی حق بیمه بسیار تاثیر گذار خواهد بود.

پوشش ها و تعهدات

سقف تعهداتی که بیمه گذار انتخاب میکند و یا پوشش هایی که برمی گزیند در تعیین حق بیمه درمان تکمیلی بسیار موثر است.

فرانشیز بیمه درمان

فراشیز درصدی از مبلغ هزینه درمان است که بر عهده بیمه گذار می باشد. این مبلغ در همه شرکت های بیمه متفاوت است. میزان فرانشیز برای هزینه های بیمارستانی، جراحی ، زایمان و .. حداقل 30 درصد می باشد. این میزان در بعضی از شرکت های بیمه با پرداخت حق بیمه مازاد تا حداقل 10 درصد کاهش می یابد.

بیمه درمان همانند سایر بیمه های دیگر استثنائاتی دارد. پوشش هایی که مستثنی شده اند حتی با پرداخت حق بیمه اضافی نیز تحت پوشش شرکت بیمه قرار نخواهند گرفت. عموما هزینه هایی که در قالب هریک از موارد ذیل انجام شود توسط شرکت بیمه پرداخت نخواهد شد :

• اعمال جراحی كه به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینكه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد
• عیوب مادرزادی مگر اینكه طبق تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد
• سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشك معالج
• ترك اعتیاد
• خودكشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، كودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابكارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح
• فعل و انفعالات هسته‌ای
• هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر
• هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر
• جنون
• جراحی لثه
• لوازم بهداشتی و آرایشی كه جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر
• جراحی فك مگر آنكه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
• هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازكارافتادگی كلی
• رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر درجه نزدیك‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) كمتر از ۳ دیوپتر باشد
• كلیه هزینه‌های پزشكی كه در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی تدوین و اعلام نگردیده است

تبصره موارد استثنای مندرج در بندهای ۶، ۷، ۹، ۱۰، ۱۲و ۱۴ این ماده با پرداخت حق‌بیمه اضافی، قابل بیمه‌شدن است.

مهم ترین مساله در بیمه درمان تکمیلی پرداخت خسارت های درمان می باشد. برای همه ما مهم است بدانیم که هزینه های درمانی چگونه و در چه مدت زمانی پرداخت می شود. همانطور که می دانید روش های پرداخت خسارت در همه شرکت های بیمه یکسان نیست اما برای دریافت خسارت دو روش کلی وجود دارد:

دریافت معرفی نامه

شرکت های بیمه با صدور معرفی نامه به صورت آنی مبلغ هزینه درمان را پرداخت می کنند. عمدتا برای هزینه های بیمارستانی، جراحی، زایمان و اعمال پاراکلینیکی و ... با دستور پزشک معرفی نامه صادر می شود. این معرفی نامه غالبا از طریق شرکت بیمه صادر می شود و بیمه گذار قبل از دریافت نوبت یا مراجعه به مراکز درمانی می بایست معرفی نامه به همراه داشته باشد. امروزه با استفاده از تکنولوژی صدور آنلاین معرفی نامه، در مراکز درمانب با ارائه کدملی معرفی نامه درمانی صادر می شود و نیازی به مراجعه یا مکاتبه با شرکت بیمه ندارد.

لازم است بدانید با صدور معرفی نامه درمانی، هزینه مربوطه طبق تعرفه و بر اساس سقف تعهدات از مبلغ فاکتور کسر می شود و تنها فرانشیز (سهم بیمه گذار از پرداخت خسارت) توسط بیمه گذار پرداخت می شود.

دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت

در مواقعی که صدور معرفی نامه به صورت آنلاین امکان پذیر نباشد یا مرکز درمانی مراجعه شده طرف قرارداد با شرکت بیمه نباشد، بیمه گذار می تواند هزینه های انجام شده را با ارائه فاکتور و دستور پزشک به شعب پرداخت خسارت بیمه ارسال نماید، هزینه های صورت گرفته پس از بررسی پزشک معتمد و کسر فرانشیز به حساب بیمه شده واریز می شود.

مدارک لازم برای خرید بیمه درمان

همه شرکت های بیمه برای پرداخت خسارت مدارک و فرآیند مشابهی دارند. در صورتی که مجبور باشیم خودمان هزینه کنیم برای دریافت خسارت درمان باید مدارکی ارائه کنیم. این مدارک شامل: دستور پزشک نوشته شده عمدتا بر روی دفترچه درمانی، اصل فاکتور پرداخت هزینه . در بعضی از هزینه های پاراکلینیکی لازم است نتیجه آزمایش یا ریپورت عکس برداری ضمیمه پرونده شود. این مدارک برای هر شرکت بیمه ایممکن است متفاوت باشد. بهتر از قبل از انجام هزینه درمان از نوع مستندات لازم برای پرداخت خسارت پرس و جو نمایید.

استعلام خسارت بیمه درمان تکمیلی

امروزه با پیشرفت تکنولوژی دریافت استعلام از هزینه ها ارسالی و خسارت های پرداخت شده بسیار آسان است. در واقع همه شرکت های بیمه ای که خدمات بیمه درمان تکمیلی ارائه می دهند، سامانه ای در وبسایتشان برای استعلام از هزینه های ارسال شده وجود دارد. این اطلاعات با استفاده از کدملی یا ورود به پنل کاربری قابل رویت می باشد.

این روزها حتی بیمه درمان تکمیلی خود را می توانید از منزل خریداری کنید. کافیست برای خرید بیمه نامه چند گام ساده بردارید :

1. وارد سامانه بیمه لایک شوید.
2. بیمه درمان را انتخاب کنید.
3. از منوی باز شده تعداد بیمه شدگان در هر گروه سنی را وارد کنید.
4. نوع بیمه گر پایه را انتخاب کنید . (اگر بیمه گر پایه ندارید، گزینه "بیمه گر پایه ندارم" را انتخاب نمایید.)
5. از میان طرح ها نمایش داده شده، یک طرح را انتخاب کنید و دکمه خرید نقدی را بزنید.
6. سپس اطلاعات و مشخصات بیمه شدگان را بر اساس فیلد های مورد نظر انتخاب نمایید.
7. در صفحه پیش نمایش اطلاعات، در صورت صحت آن، گزینه تایید را بزنید.
8. با کارت بانکی عضو شبکه شتاب، حق بیمه را آنلاین از درگاه بانکی بیمی لایک خریداری نمایید.
9. پس از پرداخت حق بیمه، بیمه نامه طبق فرآیند صادر شده و برایتان ارسال می گردد.

در پایان با طی شدن همه مراحل بالا شما صاحب بیمه درمان تکمیلی انفرادی می شوید. در صورت نیاز به شماره با شماره 41529000-021 تماس بگیرید. مشاوران بیمی لایک در هر مرحله از خرید می توانند شما را در تکمیل آن راهنمایی کنند. علاوه بر بیمه درمان تکمیلی می توانید هر کدام از بیمه شخص ثالث، بیمه بدنه، بیمه آتش سوزی و زلزله و بیمه کرونا را از سایت بیمی لایک خریداری نمایید.