کسورات پرونده های درمانی- چرا هزینه های درمانی به طور کامل پرداخت نمی شوند؟
اگر تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی گروهی از سوی سازمان یا شرکتی که کار می‌کنید، هستید؛ ممکن است درباره کسورات پرونده های درمان و واریز مبالغ شرکت بیمه برایتان سؤالاتی به وجود بیاید. شاید هم شما همان کسی باشید که هزینه‌های درمانی را به طور کامل دریافت نکردید. موضوعی بسیار مهم و با اهمیت که شرکت‌های بیمه معمولاً به شما نمی‌گویند. در این مقاله قصد داریم به موضوع مهم کسورات پرونده های درمانی بپردازیم و دلایل و عوامل تأثیرگذار آن را بررسی کنیم.
بیمه درمان تکمیلی چیست؟
شرکت‌های بیمه با بیمه درمان تکمیلی بیمه‌شدگان را در مقابل هزینه‌های درمانی پوشش می‌دهند. در این پوشش بیمه‌ای هر فرد برای هزینه‌های درمانی شامل هزینه‌های اعمال جراحی و بستری، بیمارستانی، پاراکلینیکی و… تحت پوشش قرار گرفته و شرکت بیمه بخشی از هزینه‌های درمانی را جبران می‌کند.
چرا بیمه درمان تکمیلی مهم است؟
بیماری‌ها و حوادث به صورت ناگهانی در زندگی هر فردی رخ می‌دهد، از آنجایی که سلامتی هر فرد از اهمیت بالایی برای شخص و سازمان برخوردار است و همچنین هزینه‌های تشخیص و درمان و مراقبت در سطح بالایی قرار دارد بنابراین این موضوع اهمیّت بسیاری پیدا می‌کند. چه بسیار افرادی هستند که بدلیل نداشتن استطاعت پرداخت هزینه‌ها درمان و تعویق معالجه به موقع با مشکلات بسیاری مواجه شده‌اند. چه بسا که مرگ یا از کارافتادگی نیز گریبان‌گیر اینگونه افراد شده است. بنابراین بیمه درمان برای جبران این هزینه‌های درمانی بسیار مهم و ضروری است.
بیشتر بخوانید: شرایط اخذ بیمه درمان تکمیلی گروهی
آیا هزینه‌های درمانی به طور کامل پرداخت می‌شود؟
پرداخت هزینه های درمانی به شرایطی بستگی دارد و عوامل متعدد از جمله نوع پوشش بیمه ای، فرانشیز و… بر این موضوع تاثیر گذار است. در این بیمه نامه با در نظر گرفتن همه فاکتور های اصلی و همچنین نوع هزینه مورد نظر در این خصوص می توان گفت ممکن است هزینه درمانی کاملا پرداخت نشود. برای مثال در بیمه های درمان تکمیلی گروهی، فرانشیز از جمله کسورات پرونده های درمانی محسوب می شود که درواقع مبلغی بین ۱۰ الی ۳۰ درصد هزینه درمان است. البته تعریف فرانشیز در بیمه های اشخاص با سایر رشته ها اندکی متفاوت است که در ادامه به آن می پردازیم.
تعریف فرانشیز در بیمه درمان
فرانشیز در بیمه به معنی مبلغی است که بر عهده بیمه گذار است. این مبلغ در رشته هایی مثل بیمه بدنه قابل پرداخت نخواهد بود و بیمه گذار می بایست این مبلغ را متقبل شود. با این حال در بیمه درمان و حوادث موضوع فرانشیز کمی متفاوت خواهد بود. شرکت های بیمه بخشی از هزینه های درمان به نام فرانشیز معادل ۱۰ الی ۳۰ درصد هزینه (طبق قرارداد) را پرداخت نمی‌کنند. اما بر خلاف بیمه بدنه بیمه شده می تواند این مبلغ را از بیمه گر پایه خود مثل بیمه تامین اجتماعی یا بیمه سلامت دریافت کند.
علت کسورات پرونده های درمانی چیست؟
به طور کلی ۳ دلیل عمده برای کسورات هزینه های درمانی وجود دارد. هر یک از این موارد سهم ویژه ای در عدم پرداخت هزینه های درمانی دارند. در ادامه به هر یک از این دسته بندی ها به طور کامل می پردازیم.
تعرفه خدمات درمانی
یکی از موارد بسیار مهم در بررسی پرونده ها، تعرفه خدمات درمانی است. هر یک از خدمات درمانی با توجه به مصوبه سندیکای بیمه گران تعرفه مشخصی دارد. بنابراین شرکت بیمه چه در صورتی که بیمه شده در بیمارستانِ طرفِ قرارداد خدمات را دریافت کند یا هزینه های درمانی را به صورت آزاد بپردازد؛ شرکت بیمه بر مبنای تعرفه خدمات درمانی خسارت ها را پوشش می دهد. به عبارت دیگر هر یک از خدامت درمانی مثل رادیوگرافی، بستری و… تعرفه مشخصی دارند که مبنای محاسبه خسارت از سوی شرکت های بیمه است.
سقف تعهدات
در زمان عقد قرارداد بیمه درمان گروهی، بیمه گذار سقف مشخصی برای تعهدات هریک از هزینه های درمانی همچون هزینه های جراحی های اصلی، بستری و بیمارستانی، دندانپزشکی، پاراکلینیکی و… به تناسب مشخص می کند. بدین صورت که هر فرد می تواند در طول مدت قرارداد تا سقف مشخصی از خدماتی مثل ویزیت، دارو، بستری و… استفاده کند. در این حالت جبران هزینه مازاد بر تعهدات، بر عهده بیمه گذار خواهد بود. سقف تعهدات یکی از عوامل مهمی است که در پرداخت خسارتهای شما موثر می باشد. برای بررسی سقف تعهدات خود و خانواده تان، جدول قرارداد بیمه درمان تکمیلی را مطالعه کنید.
فرانشیز
همانطور که در بالا اشاره کردیم فرانشیز مبلغی است که بر عهده بیمه گذار است و در هر قرارداد بین ۱۰ تا ۳۰ درصد هزینه درمانی در نظر گرفته می شود. این مبلغ در زمان پرداخت خسارت توسط شرکت بیمه کسر می شود. با این حال فرانشیز رقمی است که قابل بازیافت است بدین صورت که پس از پرداخت هزینه ها از سوی شرکت بیمه، با اخذ مدارک و ارائه آنها به شرکت بیمه‌گر پایه همچون بیمه تامین اجتماعی و آینده ساز مبلغ کسر شده را بازیافت کند.
مبنای پرداخت هزینه های درمانی چیست؟
پرداخت هزینه های درمانی با در نظر گرفتن سه فاکتور اصلی تعرفه خدمات درمانی، سقف تعهدات و فرانشیز مشخص می گردد. با در نظر گرفتن این موضوع می توان گفت کسورات هزینه های درمانی در زمان بررسی پرونده ها و براساس موارد مهم و از طریق فیلتر های متفاوت که در بالا اشاره کردیم انجام می شود. بنابراین توجه به آیتم های مهم در زمان عقد قرارداد همچون فرانشیز و سقف تعهدات اهمیت ویژه ای ایجاد می کند.
بیشتر بخوانید: شرایط اخذ قرارداد بیمه درمان تکمیلی گروهی
خرید بیمه درمان گروهی از بیمی لایک
همانطور که در بالا اشاره کردیم خرید بیمه درمان گروهی ظرافت هایی دارد که لازم است پیش از عقد قرارداد به آنها توجه کرد. البته بیمی لایک در کنار شماست تا تجربیات یک دهه فعالیت خود در صنعت بیمه را در اختیار شما قرار دهد و شما را در خرید بهترین بیمه درمان تکمیلی گروهی همراهی نماید. برای ثبت درخواست مشاوره می توانید از طریق لینک زیر اقدام کنید.
